認知症で嚥下障害、誤嚥性肺炎を繰り返す、次に本人と家族が考えなくてはならないこと【胃ろう・点滴・看取り】

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確実に終末期だと認めなくてはならない

新型コロナウイルスの現在、高齢者で体調の優れない方、介護をしている方、高齢者施設のスタッフの皆様のご苦労は計り知れません。

いつもありがとうございます。

年齢が高くなり、認知症進み、飲み込む力が弱って嚥下障害を起こしてくると誤嚥性肺炎を繰り返し、咳が出たり熱が出ます。

今は新型コロナウイルス、インフルエンザなどの検査も行われ、陰性であっても、施設や病院で面会できないケースがほとんどです。

まだまだ生きていて欲しい家族は、最期の時期の手前まで来ているかもしれないが、まだ最終段階ではないと願って、そのことに触れず認めず過ごしている場合が多いです。

楽しみは食べることくらいなのかなと思うと、それを最後まで残しておいてあげたいと家族は願います。その口から食事を取れなくなった時に、決断を急がされる時が来る前に、考えておかなくてはならないことがあります。

しかし、食べ物を口から取ることで肺炎になってしまう確率が高いということは、終末期だと認めなくてはなりません

大切な人の命の期限に関わる決断ができるようになって、本人への苦痛や負担、社会の常識や流れで倫理的な判断も、医師の考えも異なる現在、素人は何を判断の基準にすればいいのかわかりません。

「もしも自分なら」と考えても、日々決心が揺らいでしまうように思います。それでも、揺らぎながら、最後の最後まで、考えて決断することが、家族と共に最期まで生きることなのかもしれません。

人口の栄養を摂るか。寿命と捉えて看取りをするか。

どうしたらいいのでしょうか?

人口の栄養を摂るか、看取るか

どうしたらいいのだろう。

本人の意思が確認できるのであれば、その人の人生ですから、本人の望みを叶えてあげたらいいのでしょう。

本人が判断できる状態でないとき、家族が医師に伝えなくてはなりません。

本人ならこうするだろうという予測しての決断か、家族が良く考えてそう決めざるを得なかったとの決断になります。

そのまま、水分だけで、何もしなければ数日から数週間で亡くなることになるのでしょう。

本人がどのような状態なのかにもよると思います。

寝たきりでほとんど眠っていて自分の状況や家族も分からなくなって意思の疎通もできないのか、脳の障害など飲み込みだけが悪いのかもしれないのか、嚥下の訓練をすれば口からの摂取が望める場合なのかによっても家族の判断は変わってくるでしょう。

刻みや流動食でも自分でご飯を食べれていた状態で、段々と意思の疎通ができる時とできない時が出てきて、飲み込みは悪いけれど、内臓の数値はそう悪くもない場合、決断はなかなか難しい、そういうケースが多いのではないでしょうか。

食べる喜びは比較的長く残っているように思うので、食べれていたら、食べることはまだ楽しめているのではないかと希望を持って見ています。

その楽しみを出来るだけ長く味わって欲しいので、調子が良いときには口から食べることもできる胃ろうの選択をしてもいいのかなと思う日もあるでしょう。

本人が明確に胃ろうを選択していないのに家族が決めるのは虐待だとする欧米の考えもあるとそれを理由に周囲の人間に非難される場面も出てくるかもしれません。

口から入れた食べ物や飲み物が、飲み込みの力が弱まって、胃へ落ちていかず気管に入って肺炎なる可能性が高くなっても、口からの摂取にこだわることは、命を危険に晒します。

口から栄養を取れなくなったとき、生きていく栄養をどう摂るのか、命の終わりと思い看取りに入るのか、次に考えなくてはならないことです。

高齢者が胃ろうをしても今後の生活の質が上がるとはいえず、考え方があり、どうしたらいいのかは本人が、家族などと相談して決めることで、その考えに合わせて、お医者さんはサポートしてくれます。

どのような選択があって、どう考えたらいいのでしょうか。

人口の栄養の取り方

胃ろう

胃に直接栄養を送り込むルートを作ることです。手術自体は短い時間で体への負担も少なく入院も短く済みます。口からの食べることもできます。

メリットは、誤嚥性肺炎のリスクが軽減して栄養がとれることが最大のメリットです。唾液もありますし、逆流することもありますから、肺炎のリスクはゼロにはなりません。入浴することも可能です。

認知症の場合、本人側カテーテルを抜いてしまうことも考えられます。カテーテルは定期的に交換する必要もあります。施設によっては、胃ろう対応していないところもあります。施設やお医者さんとよくよく話しをして、疑問点は自分から聞きましょう。こんなはずじゃなかった、こんなことは教えてくれなかったと人のせいにしても仕方ありません。

口から食べないと口の中が汚れてしまいがちになります。口腔ケアを徹底して口からの細菌の侵入に気をつけなくてはなりません。

これらは、デメリットと言えるでしょう。

胃ろう以外

腸ろう、鼻から胃までチューブを通す経鼻胃管(呼吸がしづらかったり、違和感を感じたりする場合あり)、末梢静脈栄養中心静脈栄養があります

『みんなの介護のサイト「胃ろうとは?メリット・デメリットと介護の注意点」参照』大まかな説明でとてもわかりやすい。

看取り(人口の栄養は取らない)

栄養が取らないとなると自然に任せることになります。

栄養の点滴をしないと痰も出なくなるようですね。吸引回数は減り、本人の負担も減るそうです。心臓が弱っているところに、点滴で無理矢理水分を入れると血液の量が増えて心臓に負担がかかり心不全となり、体が浮腫み、さらに悪化して肺に水が溜まると呼吸が苦しくなって在宅酸素になります。(医療法人社団 緑の森 さくらクリニックのサイト参照

適切な看取りをするためには、看取りを共に歩んでくれる訪問医のサポートが必要になります。

看取りについては、本人の状態など、ケースバイケースでしょうから、担当の訪問医と話をして、わからないことはどんどん聞いて、家族との残りの時間を共に生きていくことになるのでしょう。

まとめ【安易な選択はない】

本人の意思決定のためにも、一緒に考える時も、本人が判断できず家族が決めなくてはならない時も、まずは担当医師の話を聞いて、わからないことは相談することです。

「何がわからないか、わからない」のが初期の状態だと思いますので、出どころがはっきりしている医師や団体、本などで知識を得るとともに、鵜呑みにせずに、疑問点があったら、担当の医師に相談して、知識を得る努力をしていく必要があると思います。

決めなきゃいけないことがわかっても、慌てる必要はありません。考えたり話をするということが大事なのです。

困ったら、話しましょう。本人や家族や担当医と話しているうちに、仕方ないねって方向が見えてきます。

本人は家族のことを考えて自分の願いじゃない場合があります。認知症の家族は、家族の表情で同意するか拒否するかを決めていて、内容はわかっていない場合もあります。汲み取る家族の苦労は想像できます。

私も頑張ります。

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個人的に活用した参考サイトや図書

日本老年医学会雑誌 49巻 2 号(2012:3)では、胃ろうが生活の質を上げるとする論文です。

新潟市医師会報より『「胃ろうは良くない」の本当の意味 社会医療法人桑名恵風会 桑名病院外科 榊原年宏氏』参照では、高齢者の終末期は単なる延命治療であるが、意思の表明ができない場合、キーマンがよく考えて適切なプロセスで決定してほしいと述べられている。

岐阜県土岐市・土岐内科クリニックのホームページにあるブログの中で転ばぬ先の杖というブログの『胃ろうはやるべき?メリットデメリット7つのポイントを医師が解説』では、積極的な胃ろうとそうでない胃ろうを解説しています。

『胃ろう造設は生存率を改善するか/亀田総合病院総合内科』参照。89歳、誤嚥性肺炎、認知症意思決定できない、家族と話し合い胃ろう造設せず21日後死亡したケース。

『島根県立大学短期大学部出雲キャンパス 研究紀要 第5巻161−168,2011誤嚥性肺炎のため胃ろう造設をおこなった高齢者家族の意思決定プロセス』参照嚥下障害の高齢者家族3事例

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